資格喪失後の継続給付

健康保険の傷病手当金は、被保険者が業務外の病気やけがの療養の為に働く事ができない期間に給与が受けられない場合、又は給与の支払額が手当金より少ない場合に受給する事ができます。

傷病手当金が受けられる期間は支給開始時期から最長で1年6ヶ月です。この間に復職した期間があって再び同じ傷病で休んだとしても、支給期間は支給開始より1年6ヶ月間の期間に算入されます。

資格喪失後の傷病手当金

退職等で資格喪失した場合でも傷病手当金を受け取れる場合があります。資格喪失日の前日(退職日)まで被保険者期間が1年以上ありその日に傷病手当金を受けているか、受けられる状態であれば資格喪失後も引き続き支給を受ける事ができます。

これは資格喪失後の継続給付であり被保険者が出産の為休業する期間に対する出産手当金も同じ制度があります。

任意継続被保険者となった時

退職した時に任意継続被保険者となった場合は資格喪失時の継続給付に該当すれば任意被保険者であっても傷病手当金を受ける事ができます。

但し、任意継続被保険者になった後に病気やけがの療養の為、働く事ができない時であっても傷病手当金を受け取る事はできません。

傷病手当金が支給調整される場合

資格喪失後の継続給付は資格喪失をした人が老齢年金を受けている時は原則として傷病手当金は受け取れませんが老齢年金額の360分の1が傷病手当金の日額より少ない時はその差額が支給されます。

また、退職後に雇用保険の失業給付の基本手当を受けようとしても傷病手当を受けていれば基本手当を同時には受けられません。

基本手当の受給要件の「いつでも就職できる能力があるにもかかわらず職業に就くことができない状態にある事」である為傷病手当金は受けられないのです。(基本手当の受給期間延長はできます)

このように退職後の継続給付で傷病手当金を受けている時には支給制限にかかる事もあるので注意が必要です。

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資格喪失後の保険給付

健康保険の保険給付は、被保険者に対して行われるのを原則としていますが、退職などにより被保険者でなくなった(資格喪失)後においても、一定の条件のもとに保険給付が行われます。

1) 保険給付を受けている人が資格を喪失した場合(継続給付)

資格を喪失する日の前日までに継続して1年以上被保険者であった人は、資格を喪失した際に現に受けていた傷病手当金及び出産手当金を引き続き受けることができます。

傷病手当金は1年6か月間、出産手当金は出産前後合わせて原則98日間の範囲内で、支給を受けることができることになっていますが、この期間から被保険者である間にすでに支給を受けた残りの期間について受けることができます。

2)資格を喪失した後に保険給付を受ける事由が生じた場合

これには、死亡に関する給付と出産育児一時金の給付の2種類があります。

 

A 死亡に関する給付

次の場合は、埋葬料か埋葬費が支給されます。

  1. 1)に該当する人が死亡したとき
  2. 1)に該当する人が継続給付を受けなくなってから3か月以内に死亡したとき
  3. 被保険者が資格を喪失して3か月以内に死亡したとき

(関係条文 健康保険法第105条)

B 出産に関する給付

資格を喪失する日の前日までに継続して1年以上被保険者であった人が資格喪失の日後、6か月以内に出産をしたときは、被保険者として受けられる出産育児一時金が支給されます。

(関係条文 健康保険法第106条)

<傷病手当金の調整>

ア~オにあてはまる場合、傷病手当金の支給額の一部または全部が調整されます。

ア  給与の支払いがあった場合
休んだ期間について、給与の支払いがある場合、傷病手当金は支給されません。
ただし、休んだ期間についての給与の支払いがあってもその給与の日額が、傷病手当金の
日額より少ない場合、傷病手当金と給与の差額が支給されます。

イ  障害厚生年金または障害手当金を受けている場合  内容略
ウ 老齢退職年金を受けている場合
資格喪失後に傷病手当金の継続給付を受けている方が、老齢退職年金を受けている場合、
傷病手当金は支給されません。ただし、老齢退職年金の額の360分の1が傷病手当金の日額
より少ない場合は、その差額が支給されます。

エ 労災保険から休業補償給付を受けている場合
内容略
全国社会保険協会HPより