高額療養費限度額適用認定申請

入院を伴うようなけがや病気の療養や度々の通院で一定額以上の医療費の自己負担をしなければならないような時に事前に限度額適用認定証を申請しておくと病院の窓口では限度額までの支払いで済みます。

協会健保や健康保険組合、国保なら市区町村役場に申請しておくと保険者が所得区分を認定し「限度額適用認定証」が交付されます。

その認定証と健康保険証を医療機関に提示します。

これが無いと高額医療費の限度額を超えた費用も一時的に自己負担をしておかなくてはなりません。

働けない時に自己負担の医療費が増えるのは大変な事もあるでしょう。そのような事態をカバーするものです。

自己負担額は限度額まで

この認定証は入院だけでなく通院でも利用できます。一度申請しておくと申請を受け付けた日の属する月の1日から最長で1年間有効期間となります。

この認定証を使うと所得区分に応じて自己負担限度額が決まります。自己負担限度額は1日から月末の1ヶ月毎に判断され医療機関毎、入院、外来、保険薬局等各々毎の取り扱いとなります。

高額療養費の自己負担額

高額療養費は1ヶ月の間の医療費の自己負担額の上限が決められています。限度額区分は下記のようになっています。

 

区分ア 標準報酬月額83万円以上

252,600円+(総医療費―842,000円)×1%

区分イ 標準報酬月額53万円から79万円 167,400円+(総医療費-558,000円)×1%

区分ウ 標準報酬月額28万円から50万円 80,100円+(総医療費―267,000円)×1%

区分エ 標準報酬26万円以下 57,600円

区分オ 被保険者が市区町村民税が非課税35,400円

診療を受けた日の1年に3ヶ月以上の高額療養費の支給を受けていた時は4ヶ月目から「多数該当」となり、さらに支払い限度額が軽減されます。

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医療費が高額になりそうなとき

医療費が高額になりそうなときは限度額適用認定証をご利用ください。

医療機関等の窓口でのお支払いが高額な負担となった場合は、あとから申請いただくことにより自己負担限度額を超えた額が払い戻される「高額療養費制度」があります。
しかし、あとから払い戻されるとはいえ、一時的な支払いは大きな負担になります。

70歳未満の方が「限度額適用認定証」を保険証と併せて医療機関等の窓口(※1)に提示すると、1ヵ月 (1日から月末まで)の窓口でのお支払いが自己負担限度額まで(※2)となります。

※1 保険医療機関(入院・外来別)、保険薬局等それぞれでの取扱いとなります。
※2 同月に入院や外来など複数受診がある場合は、高額療養費の申請が必要となることがあります。保険外負担分(差額ベッド代など)や、入院時の食事負担額等は対象外となります。

提出していただく書類等

  • 健康保険限度額適用認定申請書

 

 

 

注意事項

  • 提出不要な方 70歳以上の現役並み所得者・一般所得者の方は「高齢受給者証」を提示することにより、 医療機関の窓口での負担が自己負担限度額までとなります。
  • 被保険者が非課税の方 「区分ウ」および「区分エ」の方のうち、市区町村民税が非課税などによる低所得者の方は、 「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」(別様式)をご提出ください。
  • 高額療養費支給申請書の提出が必要な方 ・医療機関等の窓口でお支払いされた自己負担額について、①受診月ごと、②受診者ごと、③医療機関ごとに区分し、それ  らを更に④医科と⑤歯科の別、⑥入院と⑦外来の別という区分で見た結果、1つの区分で21,000円以上に該当する場合。  (調剤薬局での自己負担額は処方箋を発行した医療機関の自己負担額に含まれます。) ・軽減前の自己負担限度額が適用された場合 上記に該当したときは「高額療養費支給申請書」をご提出ください。
  • 有効期限 申請月の初日(健康保険加入月に申請された場合は資格取得日)から最長で1年間となります。 (なお、有効期間の初日を申請月の初日より前にすることはできません。

 

 

 

全国健康保険協会HPより