療養費の払い戻し請求

健康保険ではやむを得ない事由等で保険診療の療養の給付(治療等)を受けられなかった場合、後から療養費の請求ができます。

健康保険では私傷病で治療を受ける場合医療機関の窓口に健康保険の被保険者証を提示して自己負担の3割分を支払う事で医療サービス分7割を現物給付で受けるのが原則となっています。

やむを得ない事由により全額自己負担で受診した場合はその保険診療費用について療養費の請求ができます。

保険診療が困難な時とは

次の様な時には医療費の全額を支払い、後から保険者(協会健保や健康保険組合、国民健康保険)に請求します。

①事業主が行う社会保険の取得手続き中に医療機関にかかり被保険者証が未発効の為窓口に提示できなかった時

②療養の為医師の指示により義手、義足、義眼、コルセットの装着をした時

③生血液の輸血を受けた時

④柔道整復師等から施術を受けた時 等

国民健康保険加入者が社保加入した時の例

例えば就職前に国民健康保険に加入していた人が企業に就職し入社した時社会保険加入の手続きをします。しかしまだ本人の手元には健康保険被保険者証が届いていなかった場合に、医療機関にかかり前の国民健康保険の被保険者証で受診してしまった場合の取り扱いは次の様になります。

①入社して加入する協会けんぽ又は健康保険組合の被保険者証が届いたら市区町村役場で国民健康保険の資格喪失手続をします。

②資格喪失後3ヶ月くらいで国民健康保険の保険給付費の返還を求める通知が本人に届きます。国民健康保険の医療費の請求書

の額(7割負担分)が知らされます。医療費請求書の通信欄には診療報酬明細書を希望するとしておきます。送付された通知書兼領収証を持って金融機関で支払いし領収証原本は後から使用するので取っておきます。

③半月くらいで診療報酬明細書(写)が届きます。療養費支給申請書と先の領収書と明細書を新しく加入した協会けんぽ又は健康保険組合に提出します。

通常本人に医療費が戻るのはそこから1月位はかかります。

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医療費の全額を負担したとき

医療費の全額を負担したときは療養費で払い戻しが受けられます。

 

健康保険では、保険医療機関の窓口に保険証を提示して診療を受ける現物給付が原則ですが、やむを得ない事情で現物給付を受けることができないときや、治療のために装具が必要になったときなどは、かかった医療費の全額を一時立替払いし、あとで請求して療養費(被扶養者の場合は家族療養費)として、払い戻しを受けることができます。

療養費は、支払った医療費が全額払い戻されるわけではありません。被保険者や被扶養者が保険医療機関で保険診療を受けた場合を基準に計算した額(実際に支払った額が保険診療基準の額より少ないときは、実際に支払った額)から一部負担金相当額を差し引いた額が払い戻されます。また、健康保険で認められない費用などが除外されます。

 

療養費が受けられる主なケース

  • やむを得ず保険医療機関でない病院などで診療を受けたとき
  • 資格取得届の手続き中で保険証を提示できず、自費で診療を受けたとき
  • コルセットなどの治療用装具を医師の指示で作成し、装着したとき
  • 生血液の輸血を受けたとき
  • 海外の医療機関で診療を受けたとき(治療を目的に海外に出向いた場合は対象外となります。)
  • 柔道整復師(整骨院・接骨院)から施術を受けたとき
  • はり・きゅう・マッサージの治療を医師の同意を得て受けたとき

柔道整復師(整骨院・接骨院)で健康保険が使えない場合

  • 日常生活からくる単なる疲労や肩こり、腰痛、体調不良など
  • スポーツによる筋肉疲労・筋肉痛

柔道整復師(整骨院・接骨院)で健康保険が使える場合

  • 急性の外傷性の骨折、脱臼、捻挫、打撲、肉離れなど(骨折や脱臼は応急手当を除き、医師の同意が必要です)

 

 

全国健康保険協会HPより